dea, kochana znalazlam to w necie,musialam skopiowac,bo nie dalo sie wkleic linka,bo ciagle wyskakiwalo nie to... Pessary ginekologiczno – położnicze Michael Herbich dr specjalista w położnictwie i ginekologii Wskazania do stosowania: 1. Obniżenie macicy i pochwy, tyłozgięcie macicy. 2. Nietrzymanie moczu. 3. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa, profilaktyka porodów przedwczesnych. 4. Leczenie uciskowego częstomoczu u ciężarnych. 5. Leczenie schorzeń związanych z utrudnionym odpływem moczu w ciąży. 6. Leczenie zespołów bólowych miednicy mniejszej. Rys historyczny Pierwsze pessary wytworzone wcześniej z materiałów twardych np. porcelana, ebonit, szkło, sprawiały pacjentkom dużo kłopotów, np. silne upławy, krwawienia, częste zapalenia z odleżynami pochwy. Przyczyną tego była błędnie dobrana wielkość pessarów oraz ich nieelastyczność. Aby zapobiec powikłaniom, pacjentki były zmuszone prawie codziennie do wyjmowania pessarów przed snem. Próbowano pozostawiać je dłużej stosując jedynie płukania pochwy lub stosowano leki przeciwzapalne dopochwowo. Dawało to nieznaczną poprawę, niemniej często dochodziło do silnych zmian zapalnych gojących się przez wiele tygodni. Alternatywą pozostawało jedynie częste wyjmowanie pessarów i stosowanie w przerwach leków z zawartością estrogenów lub leków z zawartością estrogenów i pałeczek kwasu mlekowego, szczególnie po menopauzie. Obecny postęp w technologii tworzyw sztucznych stworzył zupełnie nowe możliwości. Warunki zalozenia dla lekarza specjalisty: Szyjka macicy nie moze byc calkowicie skrócona; wystarczy 0,5 cm. Kontrola we wziernikach czy nie ma zapalenia pochwy, jezeli istnieje mozliwosc, to stosuje sie badanie mikroskopowe wymazu z pochwy, pH pochwy, przez lekarza prowadzacego. Przy wadach wrodzonych macicy pessar kolnierzowy szyjki macicy nie spelnia swojej roli. Przyczyna bóli przedwczesnych jest czesto zapalenie pochwy. Jezeli istnieje mozliwosc, to stosuje sie wymaz bakteriologiczny i badanie w kierunku Chlamydii. Moze równiez byc zalozony po wykonaniu szwu okreznego dla podparcia szyjki macicy celem podniesienia aparatu wiezadlowego. Pessary silikonowe Jeżeli poprawnie dobrane nie wymagają codziennego wyjmowania i spełniają swoją funkcję przez konieczny okres nie dłuższy jednak niż 1 miesiąc, pacjentka może je samodzielnie wyjąć lub ponownie włożyć do pochwy w pozycji stojącej, jak na rysunku, stawiając jedną nogę na krześle lub krawędzi łóżka, według własnego uznania. Pessary silikonowe nie wymagają szczególnej dezynfekcji. Wystarczy wymyć pod bieżącą wodą, używając mydła i szczotki. Przy stosowaniu pessarów zaleca się, co najmniej raz w kwartale profilaktyczne badanie lekarskie we wziernikach. Wieloletnie doświadczenia i praktyka stosowania, pessarów silikonowych np. w Niemczech wykazały całkowite bezpieczeństwo w zakresie powodowania odczynów zapalnych i odleżyn. Jednocześnie nie stwierdzono jakichkolwiek reakcji alergicznych lub osobniczych nadwrażliwości. W Polsce pessary w obecnej formie jako pierwszy wprowadził Dr n. med. Michael Herbich w 1992 r. UWAGA: Wszystkie pessary przed założeniem należy posmarować kremem przeciwzapalnym a u starszych pacjentek kremem zawierającym estrogeny. Pessary są dostarczane w stanie jałowym, pakowane i zamykane hermetycznie w rękawach foliowo-papierowych oraz dodatkowo w woreczkach z folii polipropylenowej. Okres zachowania ważności pessaru zapakowanego w rękaw oraz woreczek z folii pp wynosi 6 miesięcy. Zalecenie stosowania wytwórcy / producenta: Środek medyczny (higieniczny) jednorazowego użytku bez prawa ponownego sterylizowania i stosowania PESSARA. Dobór pessara ginekologicznego Aby uniknąć powstawania odleżyn należy stosować pessary o odpowiednio dobranej wielkości. Jeżeli wejście do pochwy ma większą średnice niż dalszy odcinek pochwy dobór wielkości należy skonsultować z lekarzem specjalista. Aby uniknąć powyższej sytuacji, należy zmniejszyć wejście do pochwy przez wykonanie tylnej plastyki (w znieczuleniu ogólnym) lub wykonanie malej tylnej plastyki na wzór medialnej episiotomii (w znieczuleniu miejscowym). Doprowadzi to do zmniejszenia wejścia do pochwy. Automatycznie będzie można założyć mniejszy pessar, który spełni swoja role i nie będzie powodować odleżyn. Pessar pierścieniowy gruby oraz pessar talerzowy nie działają w nietrzymaniu moczu. W tym celu został wynaleziony pessar cewki moczowej. Może być zakładany u pacjentek, u których nie można wykonać, ze względu na stan ogólny zdrowia, zabiegu operacyjnego (np. wg Marshalla-Marchetiego-Krantza) lub usunięcia macicy wraz z plastyka przedniej i tylnej ściany pochwy, lub zabiegu podwieszenia cewki moczowej za pomocą fragmentu powiezi, opony twardej lub syntetycznego Mercilonu. Aby umożliwić prawidłowe dobranie wielkości pessara, stosuje się tzw. cienkie pessary próbne, które są w rozmiarach od 55 mm (co 5 mm) do 90 mm. Na początek wystarcza wymiary np. 65 mm, 70 mm, 75 mm. Rodzaje pessarów 1. Pessar kołnierzowy cewki moczowej: Ten model pessara jest połączeniem pessara kołnierzowego z miejscowym zgrubieniem zwanym kalota. W przypadku, gdy kalota jest za wysoka tzn wywiera za duży ucisk na cewkę (co może powodować trudności w oddawaniu moczu), kalote taka można odpowiednio zmniejszyć przez spiłowanie. Pessar posiada większą sztywność i należy go stosować przy znacznym obniżeniu macicy i pochwy, zwłaszcza, gdy występują jednocześnie objawy nietrzymania moczu. Przy zakładaniu należy zwrócić uwagę aby kalota znajdowała się pod cewka moczowa. Prawidłowo dopasowany pessar może pomóc w ocenie czy operacja usunięcia macicy z plastyka pochwy przyniesie oczekiwany efekt. Przy wyjmowaniu należy kalote przesunąć palcem wskazującym na bok, przez co pessar będzie łatwiejszy do wyjęcia. Pessar nie może być za duży lub za mały aby odpowiednio spełniał swoja role. Pessar co kilka tygodni wyjąć w celu sprawdzenia ścian pochwy a następnie po wymyciu założyć u tej samej pacjentki wg uznania lekarza prowadzącego i w sposób gwarantujący zachowanie zasad higieny. Wymiary: średnica od 55 (co 5mm) do 85 mm. 2. Pessar pierścieniowy gruby: Twardy stosowany przy dużych wejściach do pochwy, miękki stosowany przy wąskich wejściach do pochwy. Pessar pierścieniowy gruby jest uzupełnieniem pessara kołnierzowego cewki moczowej oraz pessara cienkiego cewki moczowej. Utrzymuje lepiej, daje mniej podrażnień pochwy, ale jest trudniejszy do samodzielnego założenia i wyjmowania przez pacjentkę. Stosowany jest przy znacznym obniżeniu pochwy i macicy oraz wg odkrycia Dr Herbicha w poporodowych zespołach bólowych miednicy mniejszej. Bardzo często zespól bólowy miednicy mniejszej jest blednie rozpoznawany i leczony jako przewlekle zapalenie przydatków (towarzyszy temu brak odchyleń w wynikach laboratoryjnych), zapalenie wyrostka robaczkowego lub jest interpretowany jako rwa kulszowa lub nieokreślone bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Rozpoznać ten zespól można w następujący sposób: Wywiad - bóle w trakcie stosunków, bóle w podbrzuszu przy obciążeniu. Klinicznie- nie zawsze znacznego stopnia obniżenie narządów rodnych. W badaniu ginekologicznym - po uciśnięciu tarczy części pochwowej szyjki macicy pacjentka odczuwa „ten ból”. Po założeniu pessara pierścieniowego grubego, (który nie może być ani za duży ani za mały) dochodzi do ustabilizowania narządu rodnego i dolegliwości całkowicie ustępują lub ulegają znacznemu zmniejszeniu. Przy nasilonych objawach, gdy wszystkie metody zachowawcze zawodzą, usuniecie macicy (najlepiej przez pochwę) uwalnia pacjentkę od dolegliwości. Pessar co kilka tygodni wyjąć w celu sprawdzenia ścian pochwy a następnie założyć wg uznania lekarza prowadzącego w sposób gwarantujący zasady higieny. Pessar pierścieniowy gruby (z doświadczenia dr Herbicha) można stosować po odpowiednim dobraniu u pacjentek gdzie po porodzie doszło do znacznego obniżenia pochwy i macicy z / bez objawów zespołu bólowego. Dodatkowo pacjentka powinna wykonywać ćwiczenia wzmacniające mięśnie miednicy malej. Wymiary: średnica od 55 (co 5mm) do 100 mm. Stopnie dolegliwości poporodowego zespołu bólowego miednicy mniejszej (PZBMM) wg dr Herbicha: I) Pacjentka skarży się od czasu do czasu na bóle w podbrzuszu, krzyża i lekkie bóle przy stosunkach; Po zbadaniu i wytłumaczeniu przyczyny pacjentka najczęściej rezygnuje z leczenia (błąd to częste leczenie antybiotykami) II) Silniejsze bóle przy stosunkach, silne bóle kręgosłupa i podbrzusza (np. przy prowadzeniu auta), uczucie stałego ucisku w podbrzuszu szczególnie przy obciążeniu. Leczenie: wytłumaczenie przyczyny, próba założenia pessara pierścieniowego grubego, nauczenie pacjentki jego zakładania i wyciągania, pacjentka nie może dźwigać więcej jak 3 - 5 kg, ćwiczenia na leżąco III) Bardzo silne bóle podbrzusza, trudności życia codziennego związane z tymi dolegliwościami, nie możność odbywania stosunków płciowych. Leczenie: wytłumaczyć pacjentce przyczynę, dobrać pessar gruby, jeżeli dolegliwości będą nadal się utrzymywały a pacjentka nie planuje więcej dzieci, można rozważyć możliwość usunięcia macicy. UWAGA: pochwa powinna być zawieszona na kikutach przydatków a nie na pozostałościach wiązadeł krzyżowo-macicznych, w innym wypadku z powodu pociągania pochwy dojdzie do przewlekłych bólów krzyża i podbrzusza. W zaistniałych już przypadkach dla odciążenia należy założyć jeden z pessarów np. pierścieniowy, gruby, cienki lub talerzowy. UWAGA: W zespołach bólowych miednicy mniejszej w ciąży należy założyć jeden z pessarów kołnierzowych szyjki macicy. 3. Pessar talerzowy Pessar talerzowy stosuje się przy lekkich obniżeniach macicy i pochwy lub przy silnym obniżeniu macicy i pochwy z wypadaniem po uprzednim operacyjnym zmniejszeniu wejścia do pochwy. W sposób prosty może być zakładany zarówno przez lekarza jak i samodzielnie używany przez przeszkolona pacjentkę. Pacjentka młodsza może samodzielnie co 4 tygodnie i/lub po każdym stosunku wg uznania wyjąć pessar na noc, wymyć go i następnego dnia ponownie włożyć, lub nie wyjmować a pochwę wypłukać przy pomocy irygatora. Kontrola lekarska wskazana jest co kilka miesięcy. U starszych pacjentek zaleca się wizytę u lekarza co 4-8 tygodni. We wziernikach należy sprawdzić stany zapalne, używać np kremu lub czopka z zawartością estrogenów. Pessar można co kilka tygodni wyjąć w celu sprawdzenia ścian pochwy a następnie założyć u tej samej pacjentki, wg uznania lekarza prowadzącego i w sposób gwarantujący zachowanie zasad higieny. Wymiary: średnica od 55 (co 5mm) do 90 mm. 4. Pessar grzybkowy cienki wg modyfikacji Dr Herbicha Pessar grzybkowy stosowany jest przy całkowitym wypadaniu macicy oraz pochwy. Zakłada się go częścią plaska ku macicy, natomiast część wystająca jest podtrzymywana przez bieliznę. Pessar ten nie może być dobrany za duży lub jako „pasujący idealnie”, gdyż po 2 - 3 tygodniach przez to, ze macica nie wypada dochodzi do wzmocnienia i zmniejszenia się przepony moczowo - płciowej na skutek czego pessar staje się względnie za duży i uciska tkanki dając szybko odleżyny i stany zapalne. Jeżeli zaistnieje taki przypadek to pessar należy wymienić na mniejszy. Przy trudnościach z wyjęciem (w skutek powstałego podciśnienia) należy wprowadzić jednorazowy cewnik za pessar, przez co dostanie się powietrze i pessar będzie łatwiejszy w wyjęciu lub chwycić za główkę pessara i delikatnym ruchem przekręcać w jedna słone a następnie wyjąć. Przy stosowaniu pessara grzybkowego należy pamiętać o stosowaniu wg wskazań kremów z estrogenami. Pessar można co kilka tygodni wyjąć w celu sprawdzenia ścian pochwy a następnie założyć wg uznania lekarza prowadzącego w sposób gwarantujący zachowanie zasad higieny. Wymiary: średnica od 50 (co 5mm) do 90 mm. 5. Pessar cienki cewki moczowej Pessar należy wprowadzać zaczynając od jego cienkiej części. Pessar musi być tak dobrany wielkością krążka, aby kalota podobnie jak w pessarze kołnierzowym cewki moczowej, leżała bezpośrednio pod cewka moczowa, w przeciwnym wypadku nie będzie spełniał swojej roli. W celu wyjęcia pessara kalote należy przesunąć na bok lub do tylu i następnie usunąć. Przy braku stosunków płciowych pessar cienki cewki moczowej rzadko ulega przesunięciu. W przypadku gdy mimo prawidłowego ułożenia będzie nadal występować nietrzymanie moczu to należy dokleić kapturek. Natomiast, gdy kalota będzie zbyt mocno uciskała cewkę (przez co pacjentka nie będzie mogła oddawać moczu) to należy zmienić krążek na mniejszy lub nieco spiłować kalote. Ze względu na swoja elastyczność stosowany jest przy wąskich pochwach (rzadko odleżyn) np. po operacjach lub u nieródek z nietrzymaniem moczu. Pessar można co kilka tygodni wyjąć w celu sprawdzenia ścian pochwy a następnie założyć wg uznania lekarza prowadzącego w sposób gwarantujący zachowanie zasad higieny. Wymiary: średnica od 55 (co 5mm) do 85 mm. 6. Pessar kołnierzowy szyjki macicy W ostatnich 20-tu latach stal się bardzo popularnym, ze względu na bezproblemowe założenie i wyjecie, praktycznie w każdej chwili. Pessar kołnierzowy szyjki macicy prawie w 99% zastępuje dotychczasowe operacyjne zapobieganie niewydolności cieśniowo-szyjkowej u kobiet w ciąży. Aby indywidualnie umożliwić dopasowanie pessarów do warunków anatomicznych szyjki macicy i pochwy do dyspozycji są 3 modele, które różnią się miedzy sobą wysokością ściany bocznej, a przez to przy ucisku z góry rozpiętością. Wymiary poprzeczne oraz otwory centralne są we wszystkich pessarach tego typu jednakowe. Do otworu centralnego pessara (mniejszy otwór) wchodzi szyjka macicy. Z doświadczenia najczęściej zakłada się pessar o wysokości 21 mm (nr 2). Trzy modele: Nr 1 - wysokość ściany bocznej 17 mm (stosowany w 3-5 % przypadków - wąska pochwa), Nr 2 - wysokość ściany bocznej 21 mm (stosowany w 95% przypadków - średnia pochwa), Nr 3 - wysokość ściany bocznej 25 mm (stosowany w 1-2 % przypadków - szeroka pochwa). Warunki założenia dla lekarza specjalisty: Szyjka macicy nie może być całkowicie skrócona; wystarczy 0,5 cm. Kontrola we wziernikach czy nie ma zapalenia pochwy, jeżeli istnieje możliwość, to stosuje się badanie mikroskopowe wymazu z pochwy, pH pochwy, przez lekarza prowadzącego. Przy wadach wrodzonych macicy pessar kołnierzowy szyjki macicy nie spełnia swojej roli. Przyczyna bóli przedwczesnych jest często zapalenie pochwy. Jeżeli istnieje możliwość, to stosuje się wymaz bakteriologiczny i badanie w kierunku Chlamydii. Może również być założony po wykonaniu szwu okrężnego dla podparcia szyjki macicy celem podniesienia aparatu więzadłowego. Technika zakładania: Pessar zwilżony kremem przeciwgrzybicznym, przeciwbakteryjnym, nawilżającym lub ogólnie innym stosowanym, zaleconym przez lekarza prowadzącego ścisnąć i następnie włożyć do pochwy. Po włożeniu palcem wskazującym ręki badającej przesunąć pessar do końca pochwy, tak aby szyjka macicy weszła do otworu pessara. Sprawdzić we wziernikach czy szyjka macicy znajduje się w otworze, ewentualnie poprawić pod kontrola wzroku. Do dezynfekcji pochwy używać czopków przeciwgrzybicznych i przeciwbakteryjnych aż do chwili wyjęcia pessara lub środków zalecanych przez lekarza prowadzącego. Informacja dla pacjentki: • występują silniejsze upławy, które dla przebiegu ciąży nie maja większego znaczenia, • kontrola pH pochwy • po założeniu pierwsza kontrola za 2-3 dni a następne co 2 - 3 tygodnie przez lekarza prowadzącego • pacjentka nie może mieć stosunków płciowych, pessar może być wyjęty po 36 tygodniach ciąży lub jeżeli sytuacja tego wymaga - tuż przed porodem (jednym lub dwoma palcami uwolnić szyjkę z pessara przez wypchnięcie do dołu, a następnie jednym palcem wyciągnąć pessar z pochwy). Przy trudnościach z wyjęciem można pessar przeciąć nożyczkami w warunkach pomocy lekarskiej. Według odkryć dr n. med. M. Herbicha pessar kołnierzowy może być stosowany również: • w Pollaksurii, u kobiet ciężarnych, spowodowanej uciskiem główki czy pośladków dziecka na pęcherz moczowy, przez co pojemność pęcherza jest mechanicznie zmniejszona, a pacjentka zmuszana jest do częstego oddawania moczu - błędna diagnoza Cystis gravidarum. Należy założyć pessar nr 2 lub nr 3 • w prawie 90% wszystkich przypadków zastoju moczu w nerkach, a następnie zapalenia odmiedniczkowego nerek kobiet w ciąży przyczyna jest ucisk przez dolny segment macicy na moczowody (strona prawa częściej niż lewa). Założenie pessara nr 2 lub nr 3 unosi segment macicy do góry, dolegliwości ustępują szybko. Występujące zapalenie należy leczyć antybiotykiem zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego • w leczeniu poporodowych zespołów bólowych miednicy mniejszej wywołanych osłabieniem aparatu więzadłowego miednicy po poprzednich porodach (bóle mogą być w tych przypadkach tak duże, ze bywa blednie usuwany wyrostek robaczkowy a bóle mimo to pozostają), w takich przypadkach w ciąży zaleca się do diagnozowania założyć pessar kołnierzowy nr 2 lub nr 3 i stwierdzać czy bóle ustępują. Profilaktyka w żylakach kończyn dolnych i sromu, stanach po zapaleniach żył głębokich u kobiet ciężarnych • w przypadku założenia szwu okrężnego można dodatkowo zastosować pessar szyjkowy. W ten sposób zmniejsza się ucisk części przodującej na szew, co obniża prawdopodobieństwo np. pęknięcia szyjki macicy, częstszego zakażenia, czy martwicy tkanki. Szew okrężny szyjki macicy a pessar kołnierzowy - wnioski, na korzyść stosowania pessarów: Przed ponad 50 laty zastosowano po raz pierwszy szew okrężny szyjki macicy. W miarę upływu lat, szew ten znajdował coraz więcej wskazań do jego zastosowania. Jednak głównym wskazaniem pozostaje właściwa całkowita niewydolność szyjki macicy. Występuje ona w 1 do 2 przypadków na 1000 porodów. Ze względu na ciągle rozszerzanie wskazań, zwiększyła się ilość zakładanych szwów szyjkowych od 10 do 250 na 1000 porodów (średnio 60 na 1000). Możliwe komplikacje związane z założeniem szwu to np. uszkodzenie błon płodowych, krwawienia, martwicę tkanki a przede wszystkim infekcje szyjki macicy co w konsekwencji prowadzi do poronień lub porodów przedwczesnych. Krytyczna analiza wskazuje, ze korzyści z założonego profilaktycznie szwu, mogą zostać przesłonięte przez możliwe komplikacje. Podsumowanie Całkowicie zrezygnować z profilaktycznego zakładania szwu okrężnego, albo zastosować inną metodę równie dobra ale o małym stopniu ryzyka np. pessary. Po procesie produkcyjnym pessary są profilaktycznie wyjaławiane (chociaż nie występuje taka konieczność) w autoklawie parowym (120 C-1bar) przez 50 min. Przed wyjałowieniem są pakowane i hermetycznie zamykane w rękawach foliowo-papierowych oraz dodatkowo po wyjałowieniu w woreczkach z folii polipropylenowej. Okres zachowania jałowości pessara zapakowanego w rękaw oraz woreczek z folii wynosi 6 miesięcy. Producent gwarantuje określenie trwałości według norm technologicznego procesu wytwarzania i stosowanych materiałów zgodnie z norma zakładowa ZN-96/MH-001 oraz oznaczeniem świadectwa CE. Oryginalne pessary są rozprowadzane tylko przez firmę Herbich Michael sp. z stosowanie pessarów innego pochodzenia niż zastrzeżone przez wytwórcę wyłączają całkowicie jego odpowiedzialność prawną.